北京金融法院：隐性免责条款的识别与认定
来源：保险律师姜瑛转载 发布于：2025-12-26
保险责任范围中嵌入隐性免责条款的识别与认定——吴某诉某人寿保险公司人身保险合同纠纷案
01裁判要旨
保险合同中，保险人将有别于通常理解、限缩己方责任的条款置于保险责任范围部分，以限制赔付条件、设置差别待遇、降低赔付金额等方式隐性减免保险责任，相关条款属于隐性免责条款，保险人应履行提示及明确说明义务，以使投保人准确理解合同条款，结合自身情况自主决定是否投保该产品。
02基本案情
2020年10月，吴某通过互联网平台为自己投保“恶性肿瘤疾病保险”，某保险公司予以承保，基本保险金额50万元，年缴保费3170元。保险合同约定，被保险人于等待期后首次确诊恶性肿瘤，保险公司按已缴保费给付第一次保险金；自首次确诊日起生存满三年后再次确诊恶性肿瘤，按基本保险金额给付第二次保险金；自第二次确诊日起至再生存满三年后再次确诊恶性肿瘤的，按基本保险金额给付第三次保险金，合同效力随即终止。吴某自2020年10月至2023年10月连续缴纳4期保费，共计12680元。
2024年7月，吴某经确诊患有恶性肿瘤，向保险公司申请理赔。保险公司审核认为吴某系首次患恶性肿瘤，按照已缴保费向其支付理赔款12680元。吴某认为自己当时在互联网平台投保的是确诊即赔付保额的重疾险，保险公司并未提示首次患癌仅赔付保费不赔付保额，相关约定属于格式条款和免责条款，保险公司没有提示和明确说明义务，应当按照基本保额赔付50万元。
03裁判结果
一审法院认为案涉首次患癌赔付保费的相关条款属于对保险责任范围的约定，并非免责条款，判决驳回吴某的诉讼请求。吴某不服，提起上诉。
北京金融法院经审理认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险合同的免责条款是指在保险人应当承担赔偿责任的前提下，免除或者减轻保险人赔偿义务的条款。判断保险合同中的条款是否属于免责条款，不应仅根据条款所在的合同位置，而应对条款是否实质上免除或减轻了保险人的赔偿责任进行实质审查。
本案中，吴某投保了恶性肿瘤疾病险，属于重疾险。确诊即赔付保额系普通金融产品消费者对重疾险产品保险责任范围的通常理解。案涉保险合同约定，被保险人等待期后首次确诊恶性肿瘤赔付已缴保费，第二次及第三次确诊恶性肿瘤赔付基本保额，一方面系对保险责任的约定，另一方面关于首次确诊不赔付基本保额而是仅赔付已缴保费，有别于重疾险“确诊即赔”的通常赔付条款，系关乎被保险人重大利害关系的格式条款，保险人应当履行提示说明义务。诉争条款虽列于“保险责任”部分，但约定“首次患癌仅退保费”，实质上免除了保险人在被保险人首次确诊时的重大疾病赔付责任，属于隐性免责条款。保险公司未对相关内容进行提示及明确说明，不足以让投保人理解该产品保险责任范围内的赔付方式有别于通常的重疾险产品，以准确理解合同条款内容，结合自身情况自主决定是否选择投保该产品。保险公司未就该内容履行充分的提示与明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，应当认定该条款不发生效力，遂撤销一审判决，改判保险公司向吴某支付理赔款50万元。
04典型意义
本案涉及保险责任范围与免责条款关系的界定，以及对隐性免责条款的识别与认定。保险责任条款是确定保险人承保范围的条款，其功能在于正向界定保险人承保的风险范围，免责条款则是免除或减轻保险人赔偿义务的条款，用以反向排除保险人在特定情形下的赔偿责任。司法实践中诉争的部分保险合同中，保险人将有别于通常理解、限缩己方责任的条款置于保险责任范围部分，以限制赔付条件、设置差别待遇、降低赔付金额等方式隐性减免保险责任，相关条款可能成为隐性免责条款。判断某一条款是否属于免除保险人责任的条款，不应拘泥于其所在的形式位置，而应进行实质审查，即考察其是否实际免除、减轻、限制或排除了保险人在通常解释下本应承担的保险责任。保险人需就隐性免责条款履行提示和明确说明义务，使投保人能在正确理解合同内容的基础上做出真实的意思表示。特别是在互联网销售场景下，保险人应以显著方式对相关条款进行提示说明，以维护保险行业的诚信基础与风险保障功能。
供稿 | 郝笛 周含笑编辑 | 张璐璐
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