北京西城法院：涉重疾险纠纷审判白皮书（2021-2024）典型案例
来源：保险律师姜瑛转载 发布于：2025-12-26
北京西城法院：涉重疾险纠纷审判白皮书（2021-2024）
【案例一】健康询问时保险人概括性询问的效力
——秦某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
【裁判观点】
在重疾险投保过程中，保险人就既往症情况等问题询问
投保人时，所提出的问题必须具体、明确，避免使用概括性、
模糊性的表述。若保险人使用“其他上述未提及的疾病”“是
否存在其他不适”等过于笼统的询问方式，则变相加重了投
保人的告知义务负担，保险人以此主张投保人未如实告知的，
法院不予支持。
【基本案情】
2019 年 11 月 19 日，秦某通过线上方式投保某保险公司
重疾险。
保险合同第十七条约定，我们就您和被保险人的有关情
况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失
未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同
意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您
故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事
故，我们不承担给付保险金的责任并不退还保险费。如果您
因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重
影响的，对于本合同解除前发生的保险事故我们不承担给付
保险金的责任，但应当无息退还您已缴纳的保险费。
投保时，秦某需回答某保险公司的健康询问，其中有询
问内容为：
“被保险人是否近一年有新发或以往既有以下症
状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、原因不明发热...... 原因不明的包块、结节或肿物、身体的其他感觉异常或活动
障碍”，秦某回答否。在投保单中，有投保人的声明及确认：
“我了解某保险公司将根据投保单的内容对我的投保申请
进行核保，我声明对投保单中各项信息的填写和各种问题的
回答及告知、申报事项均正确、真实”。
秦某于 2021 年 6 月被诊断为左侧三叉神经痛并住院手
术治疗。某保险公司认可秦某的疾病属于保险条款中约定的
重大疾病。
某保险公司主张秦某未履行如实告知义务，未如实回答
其询问的是否存在“身体的其他感觉异常或活动障碍”。经
查，秦某于 2018 年 9 月 19 日的诊断结果为“左侧三叉神经
痛？”，2018 年 10 月 31 日门诊诊断为“左侧面颊疼痛：三
叉神经痛？”，2018 年 11 月 13 日，诊断为左颌面颊疼痛待
诊。
秦某于 2021 年 6 月 17 日向某保险公司申请理赔，某保
险公司作出《理赔决定通知书》，上载：由于在投保时未如
实告知被保险人已存在的疾病/症状，影响了我公司的承保
结论，我公司不承担本保险合同的保险责任。故秦某诉至法
院，要求给付保险金。
【裁判结果】
某保险公司的询问系概括性条款。《保险法司法解释二》
第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内
容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款
的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。
所谓概括性条款，是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款。
实践中，概括性条款一般是以“其他”“除此以外”等兜底
条款的方式出现。本案中，某保险公司在“反复头痛或眩晕、
晕厥、咯血、胸痛”等具体症状之后所列“身体的其他感觉
异常或活动障碍”，该内容是对上述病症之外的兜底性条款，
未列明异常的部位，缺乏具体内容，属于概括性条款。对于
这种询问，投保人无法做到真正如实告知。故该概括性条款
不能视为保险人的明确询问，保险人不能以投保人对该问题
没有如实回答解除合同。秦某投保前虽存在面部疼痛，但并
非已被诊断为三叉神经痛。其作为普通保险消费者，无法知
晓医院未确诊的面部疼痛属于应当告知的“身体的其他感觉
异常或活动障碍”，故不能认定秦某违反如实告知义务。某
保险公司无权解除保险合同，应向秦某支付保险赔偿金。
【典型意义】
投保人的如实告知义务应秉承询问告知模式，即投保人
仅在保险人询问的范围内承担告知义务。对于保险人未询问
的事项，即使其为重要事实，投保人亦无主动告知的责任。
在询问告知模式下，保险人的询问是投保人告知义务的前提，
投保人对概括性询问未作回答时，不构成违反如实告知义务。
这要求保险公司进一步优化询问设计，问题应具体、清晰、
无歧义，避免因询问事项不够具体明确而在理赔过程中引发
争议。
【案例二】投保人未如实告知与保险事故的因果关系认
定
——冷某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
【裁判观点】
投保人因重大过失未履行如实告知义务，未告知事项与
保险事故发生没有关联性时，保险人可以解除合同，但应当
进行赔付。
【基本案情】
2022 年 4 月 10 日，冷某投保某保险公司重疾险，保险
期间一年。
保险条款第 6.1 条明确约定了如实告知义务。第 7.15
条重度疾病释义约定，（48）急性坏死性胰腺炎开腹手术指
专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接受了开腹手术
进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。因酗
酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔手术不在
保障范围内。
2023 年 3 月 24 日，冷某被确诊为急性胰腺炎。
2023 年 4 月 4 日，冷某向某保险公司申请保险理赔，某
保险公司拒赔。
某保险公司提交冷某投保时的回溯视频，投保页面显示
点击我要投保，进入健康告知页面，最上方显示：请确认被
保人的健康状况是否存在下列问题，请如实告知，否则将影
响理赔。2.被保人目前或曾经患有下列疾病或疾病，肝病：
肝炎（含肝炎病毒携带）、肝硬化。投保人进行浏览后点击
下方确认无以上问题，弹出窗口提示：请完整阅读健康告知，
确认被保人无其中所述问题，否则将影响理赔。投保人点击
确认无问题，下方显示阅读并同意付款授权、投保须知、保
险条款、服务协议、延续保障服务协议、客户告知书、健康
服务协议，投保人点击同意协议并投保。
某保险公司提交 2018 年 6 月 29 日冷某入院记录，其中
既往史记载患有脂肪肝、乙肝小三阳 10 年。某保险公司提
交冷某 2020 年 10 月 10 日免疫检验报告单，显示乙肝表面
抗原阳性。保险公司以冷某未如实告知已确诊疾病为由拒赔。
故冷某诉至法院，要求给付保险金。
【裁判结果】
关于投保人是否尽到保险合同项下的如实告知义务。根
据投保回溯视频，投保过程中，某保险公司的健康询问内容
包括是否被保险人目前或曾经患有肝病、肝炎（含肝炎病毒
携带）、肝硬化，投保人在健康告知页面浏览后点击“确认
无以上问题”。2018 年 6 月 29 日冷某的入院记录既往史记
载乙肝小三阳 10 年，2020 年 10 月 10 日的免疫检验报告单
中显示乙肝表面抗原阳性。冷某作为投保人与某保险公司签
订保险合同时，应当将其患有乙肝小三阳的情况如实告知保
险人，但冷某并未尽到如实告知义务。某保险公司的询问明
确、具体，且冷某在尽到一般人的注意义务后即能够对该询
问作出正确理解，其未如实回答存在重大过失。
关于某保险公司是否应支付保险金，冷某确诊的急性重
症胰腺炎属于案涉重疾险合同中约定的保险事故。按照《保
险法》第十六条规定：
“投保人故意或者因重大过失未履行
前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承
保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案中，
某保险公司并未举证证明冷某未告知的其患有乙肝小三阳
与最终确诊的急性重症胰腺炎之间存在因果关系，故某保险
公司可以解除保险合同，但应当支付保险金。
【典型意义】
在重疾险投保过程中，投保人常因身体状况异常距投保
时间久远、投保人缺乏保险经验、对未告知事项的关注程度
不足等原因，因过失未能履行如实告知义务，此时将审查未
如实告知事项与保险事故间的因果关系，以及未如实告知事
项对保险理赔的影响。投保人在投保过程中应秉持最大诚信
原则，认真阅读询问内容后如实填写，从源头消除争议。
【案例三】投保人询问的涵义应当严格按照文义解释确
定
——蔡某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
【裁判观点】
投保人如实告知的范围仅限于保险人的明确询问，在对
询问内容进行解释时，应采用严格的文义解释，保险公司主
张对询问问题扩大解释或类推适用的，人民法院不予支持。
【基本案情】
2021 年 11 月 19 日，蔡某投保重疾保险，保险金额为
35 万元。投保人需在电子投保单填写健康信息告知，其中询
问内容包括：
“19.您是否曾经患有或被告知患有下列症状
或疾病？……女性适用：乳房、卵巢、子宫疾病或其他妇产
科疾病？”蔡某均勾选“否”。
保险合同条款约定：2.4.1.1 轻症重疾保险金：被保险
人在确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）
前，经本公司认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的
轻症重疾，本公司按照被保险人确诊时本合同基本保险金额
的 30%给付轻症重疾保险金。
2022 年 9 月，蔡某被诊断为子宫颈原位癌，属于保险合
同约定的轻症重疾保险范围。另查，蔡某 2021 年 9 月体检
报告显示 HPV18 阳性高危型 HPV 感染。TCT 检测提示：无上
皮内病变或恶性病变。
保险公司认为蔡某于 2021 年 9 月检查出 HPV18 阳性高
危型 HPV 感染，属于“子宫疾病或其他妇产科疾病”，蔡某
并未将上述情况如实告知，故不同意理赔。蔡某诉至法院要
求给付保险金。
【裁判结果】
《保险法司法解释二》第六条规定：
“投保人的告知义
务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容
有争议的，保险人负举证责任”。对保险人的询问，应当严
格按照文义解释确定投保人询问的涵义，保险人对询问内容
进行扩大理解的，法院不予支持。本案中投保单健康询问第
19 项：
“您是否曾经患有或被告知患有乳房卵巢子宫疾病或
其他妇产科疾病”，并未明确询问是否感染 HPV 病毒。感染
HPV 病毒只是引发疾病的一种可能性，感染病毒不等同于患
有妇产科疾病，且蔡某 2021 年体检报告亦显示 TCT 结果正
常，根据上述体检报告，尚不足以得出蔡某已经患有妇产科
疾病的结论，故某保险公司主张蔡某违反如实告知义务，依
据不足，法院不予采纳，故支持了原告的诉讼请求。
【典型意义】
相较于投保人，保险人在医学专业知识、信息的获取与
处理能力上具有明显优势，为平衡双方权利义务关系，我国
保险法对投保人的如实告知义务采取“询问-告知主义”的
立法模式。在该模式下，义务人仅就保险人询问的内容承担
告知义务，故对于哪些内容属于必须告知的重要事实，保险
人应当妥善设置询问问题，进行明确询问。实践中有些保险
公司在理赔核保时，对询问问题进行扩大解释或类推适用，
进而认定投保人未如实告知，有违《保险法》的相关规定及
立法精神。如经合理精算，相关疾病或异常情况对是否承保
或提高保费确有影响的，保险公司应当及时更新健康询问内
容，进行语义明确的询问，避免类似纠纷。
【案例四】两年不可抗辩条款的适用
——王某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
【裁判观点】
投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，可能影响
保险人是否同意承保或提高保险费率，保险人有权解除合同。
保险合同订立满两年，保险人不能解除合同。该两年起算时
间为保险合同成立之日，截止时间为保险事故发生之日而非
申请理赔之日。
【基本案情】
2016 年 3 月 14 日，王某作为投保人与某保险公司签订
案涉重疾险，被保险人为杜某，此后王某每年按期交保费。
案涉保险条款 8.1 条明确说明与如实告知约定：
“……
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知，
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义
务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，
我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，
对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保
险金的责任，并不退还保费”。8.2 条本公司合同解除权的
限制规定，“前条规定的合同解除权、自我们知道有解除事
由之日起超过 30 日不行使而消灭，自本主险合同成立之日
起超过两年的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们
承担给付保险金的责任”。案涉保险合同重大疾病释义将“重
大器官移植术或造血干细胞移植术”和“终末期肾病（或称
慢性肾功能衰竭尿毒症期）”归于第 3 类重大疾病，前者定
义为“因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏……的异体移
植手术”，后者定义为“双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到
尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90 日的规律性透析治
疗或实施了肾脏移植手术”。
王某提交的人身保险投保书显示：询问事项中，某保险
公司询问：08、您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或
手术史：……E 泌尿系统疾病，例如血尿、蛋白尿、尿路畸
形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植肾、肾积
水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史？投保人均选择
“否”。
王某提交的电子投保申请确认书中有手写内容“本人已
阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特
点和保单利益的不确定性。”王某与杜某分别在投保人、被
保险人处签名。
2017 年 5 月被保险人杜某被诊断患有慢性肾病 5 期，
2020 年 7 月，杜某接受肾移植手术。
2020 年 9 月 21 日，杜某向保险公司申请理赔，2020 年
9 月 27 日，某保险公司就保险事故向杜某进行询问，发现杜
某于 2015 年时体检发现肌酐升高，并于 2015 年 11 月进行
肾脏穿刺检查，提示间质性肾小管病变。关于投保经历，杜
某自述在投保时未告知业务员体检肌酐异常。
2020 年 10 月 19 日，某保险公司作出书面拒赔通知，后
王某诉至法院，要求给付保险金。
【裁判结果】
关于投保人是否尽到保险合同项下的如实告知义务。某
保险公司在《人身保险投保书》中健康告知事项部分询问：
“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史：……
E 泌尿系统疾病，例如……肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿
毒症、肾移植肾、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统
手术史？”，王某选择“否”。但杜某在 2015 年体检时发
现肌酐升高，在 2015 年 11 月进行肾穿刺活检，病理诊断为
亚急性肾小管间质肾病。某保险公司的询问明确具体，且投
保人王某明知被保险人杜某罹患亚急性肾小管间质肾病，其
未如实回答存在故意。
关于某保险公司解除合同是否超过两年期限。杜某于
2017 年 5 月已被确认为慢性肾病 5 期，属于保险合同中约定
的“终末期肾病”，故在保险合同成立后 2 年内已发生保险
事故。故本案不属于合同订立两年后才发生保险事故的情形。
某保险公司于 2020 年 9 月 21 日收到理赔材料，并于 10
月 19 日出具了书面的理赔通知，亦未超出 30 日行使解除权，
故法院判决驳回原告的诉讼请求。
【典型意义】
本案明确了不可抗辩条款中两年期间的起始时间。从如
实告知制度设计的初衷看，投保人的如实告知义务是最大诚
信原则的体现，被保险人自身的身体状况只有投保人最清楚，
一旦隐瞒或欺骗，容易造成投保人与保险公司权利义务的失
衡。同时，为防止保险人滥用解除权，《保险法》引入不可
抗辩条款，即保险合同成立后超出两年，保险人不得以投保
人未如实告知为由解除合同。如果将该两年的截止日期界定
为申请理赔之日，则这一期限完全由申请理赔主体掌握，在
不诚信投保已发生的情况下，将可能引发拖延理赔的道德风
险。本案明确了两年截止时间为保险事故发生之日，符合最
大诚信原则。
【案例五】保险理赔应符合疾病诊断的最新发展
——李某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
【裁判观点】
保险公司理赔的疾病范围，应当符合疾病分类的最新标
准。保险合同生效后，根据通行的医学诊断标准，被保险人
所患疾病属于保险合同约定的赔付疾病范围已成医学共识
的，保险公司应当承担保险责任。
【基本案情】
2019 年 7 月 26 日，李某投保重疾险，保险金额 30 万元。
2022 年 5 月，李某被确诊为神经内分泌肿瘤（T1NOMO，I 期
G1），李某认为该疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤重大疾
病，故要求某保险公司支付保险金 30 万元。某保险公司认
为根据保险合同约定的重大疾病确认标准世界卫生组织《疾
病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的规定，李
某所患神经内分泌肿瘤属于交界性肿瘤，不属于恶性肿瘤，
故不属于保险范围，不同意给付保险金。
根据世界卫生组织 2019 年发布的 WHO（2019）消化系统
肿瘤分类，该分类显示神经内分泌肿瘤G1疾病代码为8240/3，
其中 3 代表恶性。
【裁判结果】
本案的争议焦点为李某所患神经内分泌肿瘤是否达到
保险合同约定的重大疾病恶性肿瘤的赔付条件。
法院审查认为，根据世界卫生组织最新的 WHO（2019）
消化系统肿瘤分类，结合《中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊
治指南 2022 年版》的记载及权威医院的科普文章，神经内
分泌肿瘤 G1 属于恶性肿瘤。因神经内分泌肿瘤的临床表现
异质性的特点，最初作为疑难杂症或“类癌”病症处理，随
着医学研究对此类病症的深入认识，神经内分泌肿瘤作为恶
性肿瘤已经成为医学共识。李某超声胃镜检查提示为：
“符合胃神经内分泌瘤改变，累及黏膜层至粘膜下层”。可见李
某所患疾病具有浸润和破坏周围正常组织的特点，属于恶性
肿瘤。
人类对疾病的研究和认识不断向前发展，从前不明原因
的症状将逐渐获得明确的认知及定性，保险合同的保障范围
亦应当符合疾病认知的发展。世界卫生组织已经在“WHO
（2019）消化系统肿瘤分类”中将神经内分泌肿瘤确认为恶
性肿瘤，该项分类标准亦属世界卫生组织的权威标准，且被
我国医学借鉴和采用，保险公司理赔的疾病范围，应当符合
疾病分类的最新标准。
综上，法院判决某保险公司向李某支付保险金。
【典型意义】
重疾险的理赔范围应当随着医学进步而发展，在对疾病
进行判断时，需要依据最新医学诊断标准。目前，重疾险的
保险条款通常约定疾病分类按照世界卫生组织于 1994 年发
布的 ICD-10 进行确定。世界卫生组织于 2019 年发布了修订
版本 ICD-11，该版本又陆续进行了更新，目前最新版本为
2025 年 2 月版本。在此情况下，保险合同约定的承保范围及
疾病判断标准也应当符合医学发展和最新的权威分类标准，
符合普通民众的通常理解以及被保险人的合理期待。在保险
条款没有及时更新的情况下，法院将按照最新标准确定被保
险人所患疾病是否属于保险合同承保的重大疾病，切实保障
罹患疾病的被保险人的合法权益。
【案例六】以特定病症作为严重程度的限定条件效力及
认定标准
——李某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
【裁判观点】
保险条款对重大疾病严重程度约定不合常理、不符合客
观生活实际的限定条件，属保险公司应当明确提示说明的格
式条款。保险公司未尽提示说明义务的，该条款对被保险人
不发生效力。
【基本案情】
李某出生于 2002 年 2 月 18 日。2019 年 4 月 20 日，李
某之父以李某为被保险人向某保险公司投保某重疾险，保险
期间终身，交费年限 20 年，基本保险金额 401 000 元。
案涉重疾险条款载明：1.被保险人经医院确诊初次发生
本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司按照本附加险
合同基本保险金额给付重大疾病保险金。3.保险公司提供保
障的重大疾病共有 100 种，具体见重大疾病释义……81.严
重的 I 型糖尿病：胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，
且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持 180 日以上。须经血
胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定，结果异常，由内分
泌科专科医生明确诊断，并须在本附加险合同保险期间内，
满足下列至少 1 个条件：（1）已出现增殖性视网膜病变；
（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽需切除至
少一个脚趾（该部分条件以下简称三项条件）。保险条款除
严重 I 型糖尿病几个字体加黑加粗外，关于严重 I 型糖尿病
的上述定义未加黑、加粗或以其他形式突出显示。
2023 年 11 月 18 日至 2023 年 12 月 4 日，李某住院治疗，
出院诊断病情为：暴发性 I 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒等。
后多次因糖尿病性酮症、暴发性 I 型糖尿病入院治疗且下发
《病危病重通知书》。
李某向法院提起诉讼，要求某保险公司向李某给付重大
疾病保险金 40 万元、重大疾病陪护保险金 6 万元。
【裁判结果】
本案争议焦点为案涉附加重疾险中关于严重 I 型糖尿病
定义条款的性质。首先，案涉保险条款对 I 型糖尿病的严重
程度限定了多个条件，属于某保险公司在无权威医学标准前
提下自行制定的对投保人、被保险人有重大利害关系的条款，
某保险公司对该部分条款应依法履行提示和明确说明义务。
对于严重程度限定必须出现特定的病症，须举证证明已就此
向投保人进行了详细、具体的说明，现某保险公司未尽提示
说明义务。其次，李某的病情除已由专业医疗机构确诊为暴
发性 I 型糖尿病外，还存在病情危重被下发《病危病重通知
书》、糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病性酮症等情形，从一般
人的认知看，已达到严重程度。因此，法院判决某保险公司
按照保险合同约定向李某支付重大疾病保险金。
【典型意义】
实践中不同保险公司的多个重疾险保险条款都对重大
疾病的严重程度以特定病症设定了多项条件。针对符合大众
对重大疾病认知的相关疾病，上述约定属于对赔付条件成就
的再次限缩，被保险人理赔范围变窄。根据《保险法》第十
七条、《保险法司法解释二》第九条的规定，保险公司应当
在投保时对此类限定进行明确的提示说明，否则对赔付条件
进行二次限定的免责条款不应对被保险人产生效力。
【案例七】疾病的特定诊断方式能否作为疾病严重程度
的认定标准
——贾某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
【裁判观点】
重大疾病保险条款中，疾病定义应为对疾病特征及严重
程度的客观描述，疾病的诊断方式不应作为疾病严重程度的
认定标准。
【基本案情】
贾某之母汪某为 4 岁的贾某在某保险公司投保案涉重大
疾病保险。案涉保险单载明，重大疾病保险金额为 100 000
元。保险条款载明，重大疾病定义包括严重肝豆状核变性，
但须同时满足四项条件，其中包括角膜色素环（K-F 环）及
经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。2023 年 7 月，4
岁的贾某被确诊肝豆状核变性。贾某申请理赔，某保险公司
拒赔称，贾某未出现角膜色素环（K-F 环）、未经肝脏活检
确诊，故未达到保险合同约定的严重程度。贾某提交的病历
载明，患儿 KF 环阴性，但 KF 环并非衡量病情严重程度的指
标；患儿未行肝活检，因肝活检为有创性检查，如非必需，
并非一定需要做的检查；患儿经基因检测，结合肝功能等指
标，诊断明确，故未行肝活检检查。根据《中华肝脏病杂志》
记载，肝豆状核变性患者临床表现多样，因受累器官和程度
不同而异，主要表现为肝脏和/或神经系统受累，神经精神
系统表现、眼部表现亦为其临床表现形式。当临床怀疑肝豆
状核变性时，可进行肝脏病理检查。肝豆状核变性治疗原则
是尽早治疗、个体化治疗和终生治疗，不经治疗可出现严重
的肝脏或神经系统损害、病死率比一般人群高。
贾某向法院提起诉讼，要求某保险公司向贾某给付保险
金 100 000 元及利息。
【裁判结果】
贾某所患疾病属于案涉保险合同约定的重大疾病保障
范围。第一，保险条款对重大疾病的限定应当符合大众对重
大疾病的理解。肝豆状核变性患者临床表现多样，该疾病不
经治疗可能会出现严重的肝脏或神经系统损害，病死率也高
于一般人群，说明它具有相当的危险性，已达到重大疾病的
严重程度。第二，重大疾病定义列举某一病症为必要条件的
二次限定属于免责条款。出现角膜色素环是该疾病的临床表
现之一，此类列举条件属于保险条款在确诊疾病的基础上对
赔付范围进行了再次限缩，被保险人理赔范围变窄，此类二
次限定应属免责条款。保险公司未举证证明已尽提示说明义
务，该条款不应对被保险人产生效力。第三，诊断方式不应
作为重大疾病的严重程度的认定标准，且根据《健康保险管
理办法》第二十三条的规定，对重大疾病的确诊方式的要求
应当符合疾病诊断标准的最新情况。本案中，进行肝脏活检
仅为确诊该疾病的方式之一，并非衡量疾病严重程度的指标，
保险合同将其限定为理赔条件明显不合理。贾某已经通过基
因检测及肝功能等指标的无创、无痛的检查方式确诊患有该
疾病，无需使用肝脏活检的有创伤方式进行确诊。因此，法
院判决某保险公司向贾某给付保险金 100 000 元及利息损失。
【典型意义】
本案涉及的是以诊断方式作为严重程度认定标准的重
疾险常见典型问题，实践中不同保险公司的多种重疾险保险
条款中都涉及对疾病严重程度的限定条件，其中有很多条件
都与诊断方式相关，比如本案中的肝脏活检，严重肌营养不
良症的肌肉活检等。对重大疾病定义的限定应当是对疾病是
否严重以及严重到何种程度，比如严重影响身体健康和生活
水平等的标准性判断，而诊断标准应当符合同行的医学诊断
标准即可，不应限定必须使用某一种诊断方式确诊。随着医
学的进步，从更有效确诊或减轻患者创伤痛苦的角度出发，
传统的诊断方式可能会被更为先进的诊断方式所替代，根据
《健康保险管理办法》第二十三条第二款规定：“健康保险
合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病
的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由
拒绝给付保险金。”同时，保险公司也应当跟上医学进步的
步伐，及时更新保险条款，让保险条款更加适应社会生活。
【案例八】电子投保场景下保险人免责条款提示说明义
务的认定标准
——黄某诉某保险公司健康保险合同纠纷案
【裁判观点】
通过网络订立的保险合同，保险人需以加黑加粗、强制
阅读等明显形式对免除保险人责任的条款予以提示和明确
说明。若在电子投保过程中未直接展示免责条款，或未以明
显方式或强制阅读等形式达到提示投保人阅读的效果，则不
能认定保险公司履行了提示和明确说明义务，免责条款对被
保险人不发生效力，保险人不可依据免责条款拒绝赔偿。
【基本案情】
2020 年 5 月 5 日，黄某之父以黄某为被保险人在互联网
平台投保个人医疗保险。
保险条款约定：2.6 责任免除：因下列情形之一引起的
保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：（2）被保险
人患有遗传性疾病 7.15，先天性畸形、变形或染色体异常。
2020 年 8 月，黄某住院治疗，出院诊断载明：1.黏多糖
贮积症？8.凝血因子 XI 减少症。2022 年 4 月 6 日至 2023 年
9 月 20 日黄某陆续在医院进行治疗。
黄某诉请法院判令某保险公司向黄某给付保险金 89 万
余元。某保险公司辩称，投保人带病投保，投保前后隐瞒黄
某患有遗传性疾病“凝血因子 XI 减少症”“黏多糖贮积症
II 型”的事实。责任免除条款均作出突出显示和加粗，并指
引到具体条款的遗传性疾病定义。
关于投保流程，某保险公司提交公证书，载明通过某平
台进入投保页面，投保须知中罗列有免责条款，该公证书描
述了如何进入投保须知，但无对应页面截图；健康询问未针
对凝血因子减少症或粘多糖贮积症进行询问。投保页面项下
有四个页签，分别为“我要投保”“产品特色”“理赔说明”
“投保提示”。产品特色与理赔说明中展示了产品的优势与
理赔成功案例；投保提示包含 3 条内容，其中第 1 条为“本
产品对部分情形下发生的保险事故，不承担给付保险金的责
任，请仔细阅读《责任免除》条款”
；第 2 条为关于投保险
已罹患疾病不予赔付的条款。第 1 条中《责任免除》字体大
小、字形均与该条文其他文字无明显区别，页面并未提示
“《责任免除》”是一个链接。点击“《责任免除》”后弹
出页面显示免赔事项包含遗传性疾病。点击“我要投保”后，
弹出页面显示被保人信息、付款方式、保险并称、相关协议
授权。相关协议授权下有两条，第 1 条为同意开通按月分期
付款功能，第 2 条为阅读《付款授权》《投保须知》《保险
条款》《服务协议》。页面上方的保险名称与相关协议授权
六字字体较大且较该页面其他文字更黑；阅读并同意五字字
体更小，但颜色较黑；阅读并同意五字后的四个协议名称文
字大小与之前文字一致，但颜色更浅。
【裁判结果】
本案争议焦点为在投保人进行电子投保过程中，某保险
公司是否已对免责条款进行提示说明，某保险公司是否可以
据此拒赔。
《保险法司法解释二》第十二条规定，通过网络、电话
等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式
对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可
以认定其履行了提示和明确说明义务。从公证书显示的操作
流程看，有投保须知页面，但无如何进入投保须知的页面，
无法证明保险人已尽提示说明义务。后续免责条款再次出现，
但未在投保过程中予以直接展示，需要投保人点击对应链接
进入；而对应链接相较于其所在页面其他文字并不显著，无
法起到提示阅读者点击进入的效果。页面中涉及免责条款的
内容未体现出被设置了强制阅读。因此，保险人之证据不足
以证明其已对免责条款进行提示，对应免责条款不产生效力。
故法院判决支持黄某的诉讼请求。
【典型意义】
该案进一步明确了《保险法司法解释二》第十二条在电
子投保场景中的适用标准。保险人仅在投保流程中设置免责
条款链接、未通过加黑加粗等显著形式突出链接标识，且未
设置强制阅读环节的，不能认定其履行了提示说明义务。保
险人需对免责条款予以提示和明确说明，不仅要求免责条款
内容本身需醒目，引导查看免责条款的链接也应具备足够辨
识度，防止保险公司以“已在条款中载明”为由规避保险责
任。
【案例九】销售人员代操作投保不能视为履行提示说明
义务
——王某、李某诉某保险公司健康保险合同纠纷案
【裁判观点】
投保过程中，保险销售人员代操作投保、投保人仅提供
验证码及个人信息，不能视为保险人对免责条款履行了提示
说明义务。
【基本案情】
王某之母李某为王某在某保险公司处投保健康保险。
《保险条款》附表一显示，重大疾病包括颅脑手术：全
麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）。《保险条款》2.4
责任免除条款将“被保险人遗传性疾病，先天性畸形、变形
或染色体异常”列为免责情形。脚注处释义先天性畸形、变
形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染
色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照 ICD-10 确
定。
2024 年 2 月 8 日-3 月 13 日，王某住院治疗，被诊断为
小脑扁桃体下疝畸形[Arnold-Chiari 综合征]，期间接受显
微镜下寰枕畸形减压术。手术记录显示其进行开颅手术，且
切开脑硬膜，符合《保险条款》附表一重大疾病中开颅手术
的情况。某保险公司认为王某确诊疾病属于先天性畸形，系
保险合同中责任免除范畴，故拒赔。
李某提交微信聊天记录证明保险人并未就上述免责条
款尽到提示说明义务。2021 年 3 月至 2021 年 7 月，李某与
保险销售人张某沟通投保事宜，张某询问王某健康状况（如
卵圆孔闭合及动脉导管闭合的检查报告、肺炎住院病例），
李某予以回复，并附上出院诊断证明书的文件。2021 年 6 月
18 日，张某发送包括案涉保险在内的四个投保链接，李某回
复投保信息文件。张某协助代操作投保，李某提供验证码并
提供投保所需个人信息。李某曾询问保单形式，张某回复可
自行打印电子保单，后案涉保险投保完成。
【裁判结果】
本案的争议焦点有二：一、王某所确诊小脑扁桃体下疝
畸形[Arnold-Chiari 综合征]是否为先天性畸形；二、某保
险公司是否应承担保险责任。
关于争议焦点一。《保险条款》脚注载明，先天性畸形
依照 ICD-10 确定。结合 ICD-10、医保数据库疾病编码查询
截图，王某所患疾病属于编码开头 Q07 的神经系统其他先天
性畸形，符合免责条款项下先天性畸形的定义。
关于争议焦点二。《保险条款》2.4.2（7）约定属于免
除保险人责任的条款。李某提交的微信聊天记录未显示投保
过程中某保险公司就案涉保险免责条款对李某进行了提示
说明，某保险公司亦未提交其就免责条款履行提示说明义务
的证据，某保险公司应当承担举证不能的不利后果。故李某
提出免责条款依法对其不发生效力的意见，法院予以采纳，
某保险公司无权以王某所患疾病为先天性畸形为由拒赔并
终止保险合同。某保险公司应依据《保险条款》2.3.1.1 首
次重大疾病保险金及附表一关于重大疾病的约定承担保险
责任。综上，法院支持了原告的诉讼请求。
【典型意义】
实际操作中，部分保险公司销售人员存在代操作投保等
销售不规范情形。投保人在投保过程中应当自行完成投保操
作，主动关注保险条款，对不理解的免责内容及时向保险公
司咨询并留存沟通记录，截图保存关键页面、下载完整保单，
维护自身知情权，不要轻信销售人员口头承诺。此外，保险
公司也应规范销售人员的销售行为，对销售人员开展提示说
明义务专项培训，规范电子投保流程，增设弹窗突出提示、
免责条款强制阅读、单独确认勾选等投保页面，确保投保人
在阅读并确认后才能进入下一环节，保护投保人的知情权与
选择权。
【案例十】引用重疾险等待期条款拒赔的认定
——王某诉某保险公司健康保险合同纠纷案
【裁判观点】
重疾险等待期条款中“等待期届满前接受医学检查或治
疗，延续至等待期后确诊同一疾病”的适用，应严格以疾病
本质属性一致为标准，保险人不得以不同疾病拒赔。
【基本案情】
2022 年 7 月 29 日，医院彩超检查报告单，载明王某临
床诊断为乳房结节，超声诊断为双乳多发结节 BI-RADS3 类。
王某向某保险公司投保重大疾病保险，被保险人王某，
基本保险金额 300 000 元，合同生效日 2022 年 7 月 31 日。
健康告知补充页载明：存在乳腺结节；有 1 年内超声或钼靶
检查，并且检查报告中不存在 BI-RADS 分级 4-6 级：是。核
保结论：正常承保。
保险条款约定，2.3 等待期设置：本公司将对一段时间
内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为
等待期。除另有约定外，自本合同生效之日起（合同复效的
则自最后一次复效之日起）90 天为等待期。发生以下一个或
者多个情形时，本公司不承担保险责任，并向投保人无息返
还已交纳的保险费，同时本合同效力终止：1）等待期届满
前被保险人发生本合同约定的一种或多种轻度疾病、中度疾
病、重度疾病；2）等待期届满前被保险人接受医学检查或
治疗，且延续至等待期满后确诊发生同一种疾病，且该疾病
符合本合同约定的轻度疾病、中度疾病或重度疾病；3）等
待期届满前被保险人身故。
2022 年 9 月 28 日，医院作出超声检查报告，检查提示
王某双乳增生，左乳多发实性结节，BI-RADS3，双乳多发囊
肿。
2023 年 2 月 13 日，医院出具彩色病理图文报告，载明
左乳部分下方：……结合免疫组化即分子检测结果，符合腺
样囊性癌，经典型（腺肌上皮瘤恶变）。某保险公司拒赔。
王某诉请法院要求给付保险金。某保险公司认为，王某于
2022 年 9 月就诊提示左乳多发实性结节，BI-RADS3，本次疾
病属于等待期 90 天内接受医学检查或治疗，且延续至等待
期后确诊合同约定的重大疾病情形，保险人有权不承担给付
保险金的责任，保险合同已经终止。
【裁判结果】
本案争议焦点在于应否适用等待期条款约定的不予理
赔的情形，即等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，
且延续至等待期届满后确诊发生同一疾病。对此，法院认为
本案不适用前述条款。结节、囊肿虽存在癌变的可能性，但
一般乳腺疾病与乳腺癌变并不属于同一疾病。王某于等待期
内检查提示双乳多发囊肿，与其在等待期后确诊的腺样囊性
癌，经典型（腺肌上皮瘤恶变）并非同一种疾病，本案不符
合等待期条款约定情况。某保险公司应按照约定支付保险金。
综上，法院支持了原告的诉讼请求。
【典型意义】
部分保险公司常将等待期内的轻微疾病检查与期满后确
诊的重大疾病简单归为“同一疾病”，以此拒绝赔付，引发
纠纷。等待期条款中“等待期届满前接受检查或治疗，延续
至期满后确诊同一疾病”的约定，需以“疾病本质属性一致”
为判断依据，且遵循普通投保人的合理认知，避免通过扩大
解释限缩理赔范围。保险人主张适用等待期条款时，需举证
证明等待期内的检查或治疗与等待期后确诊疾病在本质属
性上具有一致性。若保险人不能提供充分证据证明两者为同
一疾病，则法院对其适用等待期条款的抗辩理由不予采纳，
保险人应当履行赔付义务。
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