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来源：转载 发布时间：2026-06-27
来源：上海市浦东新区人民法院 ｜ 作者：陈卫锋、宋丽敏 ｜ 2025年3月25日
一起出租车撞伤行人的交通事故，肇事司机被认定承担事故全部责任。伤者住院治疗花费的医疗费中，部分由医保基金统筹支付，其他则由伤者自行支付。此后，出租车公司及承保肇事车辆的保险公司向伤者赔付了其实际支出的医疗费。那么，由医保基金统筹支付的费用，该由谁来承担？
今天（3月25日）14时，上海市浦东新区人民法院陆家嘴法庭开庭审理了上海市浦东新区医疗保险事务中心与某出租车公司、某保险公司追偿权纠纷一案。该案由浦东法院党组成员、副院长毛海波担任审判长，与陆家嘴法庭庭长韩伶、审判员励希彦组成合议庭进行审理。经过近一个小时的庭审，合议庭当庭作出一审判决：案涉医疗费4万余元系受害人因交通事故支出的相关费用，原告要求两被告返还医保基金先行支付的医疗费，合法有据，予以支持。关于两被告责任承担，保险公司应在剩余保险责任限额内返还原告医保基金先行支付部分0.68万余元，余额3.8万余元由出租车公司返还原告。
据悉，这是今年3月1日《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。
2021年7月，某出租车公司员工汪某驾驶出租车与行人赵某发生碰撞，造成赵某受伤。因汪某驾驶车辆时违反礼让行人的规定，最终被认定承担事故全部责任。事发后，赵某住院治疗产生近15万元的医疗费。其中，4万余元由医保账户统筹支付，其余部分由赵某自行支付。
此后，赵某以出租车公司、承保肇事车辆的保险公司为被告，向浦东法院提起机动车交通事故责任纠纷，法院判决保险公司赔偿赵某医疗费、残疾赔偿金、护理费等共计16万余元。事发后出租车公司第一时间预付赵某5万元用于治疗，该笔费用与出租车公司应当赔偿的4千余元一并在该案中进行了结算。双方均未提出上诉，出租车公司和保险公司自动履行了判决。
赵某的损失悉数受偿，但医保基金垫付的4万余元该由谁来支付？根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。今年3月1日起施行的《上海市医疗保障条例》也明确规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。据此，医保中心向浦东法院提起诉讼，请求判令出租车公司、保险公司返还医保基金先行垫付的4万余元。
原告认为该费用的支出系垫付行为，两被告应当返还。两被告则认为该款项系国家社会保障制度的福利性支出，无须返还。法院认为，在交通事故案中已明确出租车公司承担侵权责任，保险公司在保险限额内承担赔付责任。案涉医疗费是交通事故中被侵权人为治疗伤情支出的费用，属于法定赔偿范围，医保统筹基金先行垫付了该部分费用，两被告应予支付。
原告认为具有关联性。两被告辩称案涉医疗费是被侵权人为治疗自身疾病产生，与案涉交通事故无关。法院认为，被侵权人住院治疗均有相应病史、诊断证明、鉴定报告、医疗费发票等为证，属于必要且合理费用。在前案交通事故案件中，两被告曾提出异议但均未能提供充分证据证明，也未提出关联性鉴定申请。本案中两被告再次提出异议但仍未提供充分证据进行反驳。此外，前案判决后两被告均未提起上诉并自动履行，前案已对赵某因本次交通事故发生的医疗费进行了认定，本案系医保中心基于前案判决确定的事实和法律责任行使追偿权的纠纷，故法院对两被告辩称意见不予采纳。
原告认为，2021年10月案涉医疗费发生时原告没有途径知晓发生医保基金垫付情况和侵权人信息，前案判决于2022年9月作出，即便按照判决作出之日起至原告起诉之日也未超过三年诉讼时效。保险公司则主张，赵某于2021年10月发生案涉医疗费，医保中心于2025年2月向法院起诉，已超过三年诉讼时效。法院认为，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起算。前案判决于2022年9月8日作出，本案诉讼时效应从医保中心获悉判决书之日起计算，且《上海市医疗保障条例》自2025年3月1日起实施后明确了浦东医保中心的权利主体地位。综上，保险公司主张已经超过三年诉讼时效，法院不予采纳。
原告要求两被告返还的范围限于机动车交通事故案件中医保中心先行支付的医疗费。保险公司主张即便法院判决其承担责任也应限于在商业三者险剩余限额内予以赔付。法院对保险公司的主张予以认可，判决保险公司在剩余保险责任限额内返还0.68万余元，余额3.8万余元由出租车公司返还。
一、医保基金先行垫付的医疗费属于法定追偿范围。根据《社会保险法》第三十条及《上海市医疗保障条例》相关规定，基本医疗保险基金先行支付应由第三人负担的医疗费用后，医疗保障经办机构有权依法追偿。
二、前案生效判决已认定的医疗费关联性在本案中具有既判力。前案交通事故责任纠纷中已对医疗费关联性进行认定，两被告未上诉并自动履行，本案中再次提出异议但未提供充分证据的，法院不予采纳。
三、诉讼时效自权利人知道或应当知道权利受损及义务人之日起算。医保中心获悉前案判决书之日为诉讼时效起算点，保险公司以医疗费发生之日主张超过三年诉讼时效的，法院不予支持。
什么是“医保基金垫付”？医保基金被称为人民群众的“看病钱”“救命钱”。一般而言，基本医疗保险基金由统筹支付基金、附加支付基金、个人医疗账户支付三部分构成。在个人医疗账户余额不足，或个人自负金额达到一定标准后，可以使用统筹、附加基金按比例支付。在机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，被侵权人为了减轻自身就医时的经济支出压力，如果在事故发生后选择用医保卡支付医疗费用，就可能发生医保基金先行垫付的情况。根据法律规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
上海市浦东新区人力资源和社会保障局副局长陈大可表示，随着《上海市医疗保障条例》的实施，明确了医保经办部门追偿主体地位。上海高院依托数字法院建设，通过场景应用筛选相关案件及时向市医保进行推送，实现了案件信息互联互通，也为追回医保基金畅通渠道、赋能社会治理发挥了显著作用。“浦东法院通过对本起案件的裁判，对我们如何更好地行使追偿权进行了示范和指引。”
本案审判长、主审法官、浦东法院副院长 毛海波
在机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，都有可能存在医保基金先行垫付的情况。《社会保险法》规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。但在实践中，医保基金追回比例有限。
我们期待通过本案的审理和判决进一步明晰医保基金追偿权利主体、责任主体、追偿范围等，为今后同类案件的裁判起到指引作用。我们也期待相关当事人能够对医保基金追偿的司法认定、裁判方向等有更为明确的预期，从而可以理性选择纠纷化解的方式。下一阶段，浦东法院也将尝试进一步推动医保基金追偿工作信息通报共享机制、非诉源头治理机制的体系化构建，努力形成医保基金先行支付钱款应当依法返还的社会共识。
