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来源：转载 发布时间：2026-06-25
来源：北京市朝阳区人民法院民事审判三庭 ｜ 二〇二五年五月
习近平总书记在中央金融工作会议上强调，金融工作要坚持以人民为中心的价值取向。保险事业根本上是为人民群众生命财产安全加强保障、增进人民福祉的事业。2024年9月11日，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，提出要以强监管、防风险、促高质量发展为主线，充分发挥保险业经济减震器和社会稳定器的功能。为进一步妥善化解人身保险合同纠纷，深入发现问题，提示行业风险，北京市朝阳区人民法院对2020年至2024年审理的516件人身保险合同纠纷案件进行深入调查研究，形成本白皮书。
朝阳法院近五年共受理人身保险合同纠纷案件516件，占受理保险纠纷案件的13%。审结健康保险合同纠纷219件，人寿保险合同纠纷108件，意外伤害保险合同纠纷105件。调撤率较高，以撤诉、调解方式结案271件，占比63%。判决案件的争议焦点包括：涉投保人如实告知义务52件（占比34%）、涉保险人明确说明义务26件（占比17%）、涉保险人提示义务24件（占比15%）、涉免责条款认定22件（占比14%）、涉保险人健康询问义务19件（占比12%）、涉重大疾病认定9件（占比6%）。支持全部或部分诉讼请求案件95件，支持率达61%。涉互联网人身保险案件占比高达94.93%。
（一）法律问题相对集中。争议焦点集中在如实告知义务、保险责任范围认定、保险条款效力及解释等方面。
（二）矛盾实质化解率较高。法院通过先行调解、示范判决、专业化审判等方式促进调解，调解撤诉率整体较高。
（三）广涉医学专业知识。健康保险合同纠纷案件通常涉及重大疾病认定、医学诊疗技术、诊断标准等专业医学知识。
（四）线上投保方式显著增加。互联网投保已成为主要投保方式，但也因条款解读沟通受限、电子证据保存等问题导致争议频发。
（一）保险人提示及明确说明义务。提示方式不显著，说明义务不达标，证据证明力存争议。部分线上投保流程演示视频不具有针对性，书面声明内容笼统不足以证明对具体条款尽到明确说明义务。
（二）保险人健康询问义务。健康询问缺乏针对性、排版设计缺乏合理性、术语缺乏明确说明、连续投保缺乏再次询问环节。
（三）投保人如实告知义务。部分投保人带病投保、利用两年除斥期间规避合同解除；部分投保人对健康询问重要性认识不足，或被保险代理人代为勾选。
（四）保险人依法合规展业。存在模糊保险性质误导销售、隐瞒重要情况、阻碍投保人如实告知等违规行为。
部分投保人疏于按期交纳保费导致合同效力中止；存在对现金价值认知有误影响保费垫交的情形。部分保险业务员误导消费者将已投保多年产品退保转投其他产品，导致退保损失。
（一）免责条款认定。部分保险条款通过限缩保险责任、增加赔付条件等方式设置隐性免责条款，如将疾病定义限缩为特定发病原因或并发症类型。
（二）争议条款解释。条款解释不符合合理期待，表意不明导致理解分歧，如交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤等。
（三）意外伤害事故认定。构成要件的举证难题突出，多因一果情形下近因原则的适用存在不同认识。
（四）保险人适当性义务。对投资型保险是否适用适当性义务存在实践分歧。
（一）提示及明确说明义务。采取实质性审查标准。应以醒目方式提示，以常人能理解的方式解释说明，应在订立合同时主动履行。线上投保需保障条款强制弹出、全文阅读、设置最短阅读时间等。
（二）健康询问义务。健康询问事项属对投保人有重大利害关系的格式条款，保险人应采取合理方式提示并说明，术语应明确具体，产生争议时由保险人承担举证责任。
（三）如实告知义务。告知限于保险人明确询问，须审查未告知内容与保险事故之间是否存在关联关系。明知患病投保并规避两年除斥期间的，不仅无法获赔，还可能涉嫌保险诈骗罪。
（四）依法合规展业。保险代理人虚假承诺、夸大宣传使投保人陷入错误的，投保人可行使撤销权。代理人个人违规行为不应及于保险人，不影响合同效力。
投保人应严格按约履行交付保费义务，以万能账户余额垫交保费的，需审查保险人是否尽到提示说明义务。退保转投情形中，法院重点审查是否存在欺诈、误导事实。
（一）免责条款认定。应从实质上审查相关条款是否不合理地减轻或免除了保险责任。以限缩疾病定义、增加赔付条件等方式隐性限缩保险责任的，应认定为免责条款。
（二）争议条款解释。出现文字歧义时，通过文义解释、体系解释、目的解释进行通常理解。通常理解无法解决争议时，可将不利解释规则作为辅助手段。
（三）意外伤害事故认定。保险金请求权人须初步证明事故满足意外伤害四要件。举证责任不宜过于严苛。近因原则适用时，数个原因连续未中断的以最初原因为近因。原因真伪不明时可参照保险法司法解释三第二十五条按比例分担。
（四）适当性义务。保险人在销售投资型保险产品时，应充分履行适当性义务，包括风险承受能力测评、产品风险告知说明等。
朝阳法院完善人身保险合同矛盾纠纷调处化解机制，积极对接综治中心、保险行业协会、监管部门，形成审判人员与调解员1+1指导模式。完善便利当事人诉讼工作机制，提供全流程诉讼便利，发挥互联网庭审便捷优势。依托专业化金融商事审判庭建设，探索运用医学专家库解决医学专业问题。坚持弘扬社会主义核心价值观，加强保险消费者合法权益保护，维护保险行业稳定发展。
行政监管层面：提高监管覆盖面，及时更新负面清单，加大违规惩处力度。
行业协会层面：完善调解机制促进纠纷前端化解，制定行业自律标准。
保险人层面：规范销售行为提升管理水平，完善互联网投保流程提高数据存储水平，加强健康询问及提示说明义务履行，提高储蓄理财型保险全流程服务水平。
保险消费者层面：树立理性谨慎投保观念，积极履行如实告知义务，依约支付保费谨慎考虑退保，注重风险防范提高证据意识。
案例一：保险公司应主动履行健康询问义务。保险人未提供回溯视频及续保流程证据，无法证明其对投保人进行了询问，应承担保险金给付义务。
案例二：健康告知内容属对投保人有重大利害关系的格式条款。在内容庞杂的合同体例下勾选字迹整齐划一呈现印制形态，无法证明为投保人勾选，且保险人未单独对健康告知事项进行询问。
案例三：健康告知条款歧义下如实告知义务的认定。对“2级以上高血压”的界定存在“且”“或”两种理解，应作有利于被保险人的解释，采纳需同时满足两项指标的标准。
案例四：投保人应履行如实告知义务。子宫肌瘤属于健康询问中“良性肿瘤”范围，投保人未告知构成违反如实告知义务。保险公司善意理赔不能据此起算解除权行使的除斥期间。
案例五：通过专家辅助人制度查明医学专业问题。法院通知专家辅助人出庭，对局灶性皮质发育不良是否属于先天性畸形及与癫痫的因果关系发表意见，帮助查明事实。
案例六：退保后保费退还以现金价值为依据。超出犹豫期退保，退保金额应根据合同约定的现金价值计算，而非退还实际交纳的保费。
案例七：限缩疾病定义条款应认定为免责条款。要求确诊1型糖尿病后同时满足“植入心脏起搏器”或“切除脚趾”条件，二次限定赔付条件符合免责条款特征，未尽提示说明义务不产生效力。
案例八：院外购药属于商业医疗险药品费赔付范围。凭医生处方院外购药且实际在医院使用的，符合合同约定的赔付条件，保险公司不得僵化拒赔。
案例九：保险公司不得以诊断标准与合同约定不符拒赔。被保险人符合通行医学诊断标准确诊疾病的，保险公司不应以合同约定标准不符为由拒赔。保险公司不采用医学通行标准须说明合理理由。
案例十：高原反应导致的高原病属于意外伤害。高原环境是前因，高原病是后因且依赖于前因，死亡近因为高原环境，符合意外伤害“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”特征。
在经济社会高速发展、金融创新日新月异的背景下，人身保险作为金融业的重要组成部分，其法治化进程对于维护市场秩序、保护金融消费者合法权益、促进经济社会高质量发展具有至关重要的意义。朝阳法院将持续完善审判机制，切实提升审判能力，推动保险法治化工作的不断进步与完善，为维护保险消费者合法权益，促进保险业健康有序发展做出更大贡献。
