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来源：转载 发布时间：2026-06-25
来源：北京市西城区人民法院
在重疾险投保过程中，保险人就既往症情况等问题询问投保人时，所提出的问题必须具体、明确，避免使用概括性、模糊性的表述。若保险人使用“其他上述未提及的疾病”“是否存在其他不适”等过于笼统的询问方式，则变相加重了投保人的告知义务负担，保险人以此主张投保人未如实告知的，法院不予支持。
2019年11月19日，秦某通过线上方式投保某保险公司重疾险。投保时健康询问中有内容为：“被保险人是否近一年有新发或以往既有以下症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、原因不明发热......原因不明的包块、结节或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍”，秦某回答否。秦某于2021年6月被诊断为左侧三叉神经痛并住院手术治疗。某保险公司主张秦某未如实回答“身体的其他感觉异常或活动障碍”，以未如实告知既往症为由拒赔。经查，秦某于2018年曾诊断“左侧三叉神经痛？”“左侧面颊疼痛待诊”。
法院认为，“身体的其他感觉异常或活动障碍”系兜底性条款，未列明异常部位，缺乏具体内容，属于概括性条款。根据《保险法司法解释二》第六条，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。秦某投保前虽存在面部疼痛，但并非已被确诊为三叉神经痛，作为普通保险消费者无法知晓医院未确诊的面部疼痛属于应当告知的“身体的其他感觉异常或活动障碍”，故不能认定秦某违反如实告知义务，保险公司无权解除保险合同，应向秦某支付保险赔偿金。
投保人仅在保险人询问的范围内承担告知义务。概括性条款是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款，一般以“其他”“除此以外”等兜底条款方式出现。对于概括性询问，投保人无法做到真正如实告知，保险人不能据此解除合同。这要求保险公司进一步优化询问设计，问题应具体、清晰、无歧义，避免因询问事项不够具体明确而在理赔过程中引发争议。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，未告知事项与保险事故发生没有关联性时，保险人可以解除合同，但应当进行赔付。
2022年4月10日，冷某投保某保险公司重疾险。2023年3月24日，冷某被确诊为急性胰腺炎。保险公司以冷某未如实告知乙肝小三阳病史及乙肝表面抗原阳性为由拒赔。冷某诉至法院要求给付保险金。
法院认为，冷某在投保时应当将其患有乙肝小三阳的情况如实告知保险人，但并未尽到如实告知义务，存在重大过失。但保险公司并未举证证明冷某未告知的乙肝小三阳与最终确诊的急性重症胰腺炎之间存在因果关系，故保险公司可以解除保险合同，但应当支付保险金。
投保人因过失未能履行如实告知义务时，需审查未如实告知事项与保险事故间的因果关系。投保人在投保过程中应秉持最大诚信原则，认真阅读询问内容后如实填写，从源头消除争议。
投保人如实告知的范围仅限于保险人的明确询问，在对询问内容进行解释时，应采用严格的文义解释，保险公司主张对询问问题扩大解释或类推适用的，人民法院不予支持。
2021年11月19日，蔡某投保重疾保险。健康询问包括：“女性适用：乳房、卵巢、子宫疾病或其他妇产科疾病？”蔡某勾选“否”。2022年9月，蔡某被诊断为子宫颈原位癌。保险公司认为蔡某2021年体检HPV18阳性属于“子宫疾病或其他妇产科疾病”未如实告知，拒赔。
法院认为，投保单健康询问并未明确询问是否感染HPV病毒。感染HPV病毒只是引发疾病的一种可能性，不等同于患有妇产科疾病，且蔡某体检TCT结果正常，尚不足以得出已患有妇产科疾病的结论。对保险人的询问，应当严格按照文义解释确定涵义，保险公司主张扩大解释的不予支持。
我国保险法对如实告知义务采取“询问-告知主义”模式，义务人仅就保险人询问的内容承担告知义务。保险公司理赔核保时对询问问题进行扩大解释或类推适用，进而认定投保人未如实告知的，有违保险法相关规定及立法精神。
投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，可能影响保险人是否同意承保或提高保险费率，保险人有权解除合同。保险合同订立满两年，保险人不能解除合同。该两年起算时间为保险合同成立之日，截止时间为保险事故发生之日而非申请理赔之日。
2016年3月14日，王某投保案涉重疾险，被保险人为杜某。杜某2015年体检发现肌酐升高并行肾穿刺，病理诊断为亚急性肾小管间质肾病。投保时健康询问“是否患有肾炎、肾病、肾脏功能不全”等，王某选择“否”。2017年5月杜某被诊断患有慢性肾病5期，2020年7月接受肾移植手术。2020年9月21日申请理赔，保险公司发现未如实告知后于10月19日书面拒赔。
法院认为，王某明知被保险人罹患亚急性肾小管间质肾病未如实回答存在故意。杜某于2017年5月已被确认为慢性肾病5期，属于合同中约定的“终末期肾病”，在保险合同成立后2年内已发生保险事故，故本案不属于合同订立两年后才发生保险事故的情形。保险公司在法定期限内行使解除权，判决驳回原告诉讼请求。
本案明确了不可抗辩条款中两年期间的截止时间为保险事故发生之日。如果将该两年截止日期界定为申请理赔之日，则这一期限完全由申请理赔主体掌握，在不诚信投保已发生的情况下将可能引发拖延理赔的道德风险。
保险公司理赔的疾病范围，应当符合疾病分类的最新标准。保险合同生效后，根据通行的医学诊断标准，被保险人所患疾病属于保险合同约定的赔付疾病范围已成医学共识的，保险公司应当承担保险责任。
2019年7月26日，李某投保重疾险。2022年5月，李某被确诊为神经内分泌肿瘤（T1NOMO，I期G1）。保险公司认为根据ICD-10规定该肿瘤属于交界性肿瘤，不属于恶性肿瘤拒赔。根据世界卫生组织2019年发布的WHO（2019）消化系统肿瘤分类，神经内分泌肿瘤G1疾病代码为8240/3，其中3代表恶性。
法院认为，神经内分泌肿瘤作为恶性肿瘤已经成为医学共识。保险公司理赔的疾病范围应当符合疾病分类的最新标准。世界卫生组织已在“WHO（2019）消化系统肿瘤分类”中将神经内分泌肿瘤确认为恶性肿瘤，该项分类标准亦属世界卫生组织的权威标准且被我国医学借鉴和采用，判决保险公司向李某支付保险金。
重疾险的理赔范围应当随着医学进步而发展。在保险条款没有及时更新的情况下，法院将按照最新标准确定被保险人所患疾病是否属于承保的重大疾病，切实保障被保险人的合法权益。
保险条款对重大疾病严重程度约定不合常理、不符合客观生活实际的限定条件，属保险公司应当明确提示说明的格式条款。保险公司未尽提示说明义务的，该条款对被保险人不发生效力。
2019年4月20日，李某之父为李某投保某重疾险。保险条款对“严重的I型糖尿病”除要求确诊及依赖外源性胰岛素外，还须满足“已出现增殖性视网膜病变”“须植入心脏起搏器治疗心脏病”“因坏疽需切除至少一个脚趾”中至少一个条件。李某被确诊为暴发性I型糖尿病并多次被下发《病危病重通知书》。保险公司以未满足三项条件之一拒赔。
法院认为，案涉保险条款对I型糖尿病的严重程度限定了多个条件，属于保险公司在无权威医学标准前提下自行制定的对投保人有重大利害关系的条款，保险公司应依法履行提示和明确说明义务。李某病情已由专业医疗机构确诊且存在病情危重被下发《病危病重通知书》等情形，从一般人认知看已达到严重程度。法院判决保险公司支付重大疾病保险金。
针对符合大众对重大疾病认知的相关疾病，以特定病症设定多项条件的约定属于对赔付条件成就的再次限缩。根据《保险法》第十七条、《保险法司法解释二》第九条，保险公司应当在投保时进行明确的提示说明，否则对赔付条件进行二次限定的免责条款不对被保险人产生效力。
重大疾病保险条款中，疾病定义应为对疾病特征及严重程度的客观描述，疾病的诊断方式不应作为疾病严重程度的认定标准。
贾某之母为4岁的贾某投保重大疾病保险。保险条款中严重肝豆状核变性须同时满足角膜色素环（K-F环）及经皮肝脏活检定量分析肝脏铜含量等四项条件。2023年7月，贾某被确诊肝豆状核变性，但KF环阴性、未行肝活检。保险公司以未满足条件拒赔。病历载明，KF环并非衡量病情严重程度的指标，肝活检为有创性检查如非必需并非一定需要。
法院认为，出现角膜色素环是该疾病的临床表现之一，此类列举条件属于在确诊疾病基础上对赔付范围再次限缩，属于免责条款，保险公司未尽提示说明义务不对被保险人产生效力。肝脏活检仅为确诊方式之一并非衡量疾病严重程度的指标，将其限定为理赔条件明显不合理。判决保险公司给付保险金。
根据《健康保险管理办法》第二十三条，对重大疾病确诊方式的要求应当符合疾病诊断标准的最新情况。随着医学进步，传统诊断方式可能被更先进方式替代，保险公司应当跟上医学进步步伐及时更新保险条款。
通过网络订立的保险合同，保险人需以加黑加粗、强制阅读等明显形式对免除保险人责任的条款予以提示和明确说明。若在电子投保过程中未直接展示免责条款，或未以明显方式或强制阅读等形式达到提示投保人阅读的效果，则不能认定保险公司履行了提示和明确说明义务，免责条款对被保险人不发生效力。
2020年5月5日，黄某之父在互联网平台为黄某投保个人医疗保险。黄某后确诊黏多糖贮积症等疾病，保险公司以该疾病属遗传性疾病属免责范围拒赔。投保页面中免责条款需点击对应链接进入，链接相较于其所在页面其他文字并不显著，未设置强制阅读，且未在投保过程中直接展示。
法院认为，保险人仅在投保流程中设置免责条款链接、未通过加黑加粗等显著形式突出链接标识，且未设置强制阅读环节的，不能认定其履行了提示说明义务。免责条款不产生效力，判决支持原告诉讼请求。
保险人需对免责条款予以提示和明确说明，不仅要求免责条款内容本身需醒目，引导查看免责条款的链接也应具备足够辨识度，防止保险公司以“已在条款中载明”为由规避保险责任。
投保过程中，保险销售人员代操作投保、投保人仅提供验证码及个人信息，不能视为保险人对免责条款履行了提示说明义务。
李某为王某投保健康保险。2024年2月王某住院诊断为小脑扁桃体下疝畸形，接受开颅手术。保险公司以该疾病属先天性畸形属免责范围拒赔。投保过程中，保险销售人员代操作投保，李某仅提供验证码及个人信息，微信聊天记录未显示保险公司就免责条款进行了提示说明。
法院认为，李某提交的微信聊天记录未显示投保过程中保险公司就免责条款进行了提示说明，保险公司亦未提交证据证明已履行提示说明义务，应承担举证不能的不利后果。免责条款对李某不发生效力，判决支持原告诉讼请求。
投保人应自行完成投保操作，主动关注保险条款，留存沟通记录。保险公司应规范销售人员的销售行为，增设弹窗突出提示、免责条款强制阅读、单独确认勾选等投保页面，确保投保人在阅读并确认后才能进入下一环节。
重疾险等待期条款中“等待期届满前接受医学检查或治疗，延续至等待期后确诊同一疾病”的适用，应严格以疾病本质属性一致为标准，保险人不得以不同疾病拒赔。
王某投保重大疾病保险，合同生效日2022年7月31日，等待期90天。等待期内检查提示双乳多发囊肿，等待期后确诊腺样囊性癌（腺肌上皮瘤恶变）。保险公司以等待期条款拒赔。
法院认为，结节、囊肿虽存在癌变的可能性，但一般乳腺疾病与乳腺癌变并不属于同一疾病。王某等待期内检查提示双乳多发囊肿，与等待期后确诊的腺样囊性癌并非同一种疾病，不符合等待期条款约定情况，保险公司应按照约定支付保险金。
等待期条款中“同一疾病”的认定需以“疾病本质属性一致”为判断依据，且遵循普通投保人的合理认知，避免通过扩大解释限缩理赔范围。保险人需举证证明两者在本质属性上具有一致性，否则应当履行赔付义务。
